
18. Neurología + Patrones eléctricos

Pestaña de Electrocardiograma
Un electrocardiograma (ECG) es una prueba sencilla e indolora que registra la actividad eléctrica del corazón. Se colocan pequeños parches adhesivos llamados electrodos en la piel del pecho, los brazos y las piernas. Estos electrodos se conectan a un electrocardiógrafo, una máquina que traduce las señales eléctricas del corazón en ondas que se muestran en un monitor o se imprimen en papel.
Estabilizar anomalía de ritmo.
Las anomalías de ritmo o arritmias cardíacas, son irregularidades en la frecuencia o el patrón de los latidos del corazón. En lugar de latir de manera constante y coordinada, el corazón puede latir demasiado rápido (taquicardia), demasiado lento (bradicardia) o de forma irregular.
Es importante recordar que algunas arritmias son inofensivas y no requieren tratamiento, mientras que otras pueden ser graves e incluso potencialmente mortales. Si experimentas síntomas como palpitaciones, mareos, desmayos o dificultad para respirar, es crucial una una evaluación adecuada médica adecuada
Estabilizar Presión arterial
Utílicelo principalmeete en la presión baja cuando las diastólica es menor a 60 o cuando esté alta y la diastólica sea mayor de 90
Estabilizar Oxigenación / Dificultad para respirar
Es muy común que las personas que sufren del corazón experimenten desestabilización de su oxigenación y problemas respiratorios. La estrecha relación funcional entre el sistema cardiovascular y el respiratorio hace que una alteración en uno afecte significativamente al otro. Como en los casos de "Insuficiencia Cardiaca", "Congestión pulmonar", "Bajo gasto Cardiaco", Cortocircuitos cardíacos (Shunts),.
Problemas respiratorios: Disnea de esfuerzo: La dificultad para respirar que aparece al realizar actividad física, Ortopnea: Es la dificultad para respirar cuando la persona está acostada.Disnea paroxística nocturna (DPN): Son episodios repentinos de dificultad para respirar que despiertan a la persona durante la noche, generalmente una o dos horas después de acostarse. Respiración de Cheyne-Stokes: En casos de insuficiencia cardíaca avanzada, se puede observar este patrón respiratorio anormal caracterizado por períodos de respiración profunda y rápida alternados con períodos de apnea (ausencia de respiración).
Estabilizar Niveles de Colesterol
Es es muy común que las personas con problemas cardíacos tengan el colesterol elevado. De hecho, el colesterol alto es un factor de riesgo importante para desarrollar enfermedades cardíacas.
Reducir grasa corporales
Reducir la grasa corporal es una estrategia fundamental en el manejo y la prevención de complicaciones en pacientes con problemas cardíacos.
Aumentar ácidos grasos
Tener un peso corporal demasiado bajo, también puede ser contraproducente e incluso perjudicial para personas con problemas cardíacos. Aumentar los ácidos grasos protejen a las células cardiacas en estos casos sobre todo si son de calidad.
Despejar posibles obstrucciones
Las obstrucciones en las arterias coronarias (Enfermedad de las Arterias Coronarias - EAC) como son:
- Aterosclerosis: Esta es la causa más común de obstrucción cardíaca. Se produce por la acumulación de placas de ateroma (depósitos de grasa, colesterol y otras sustancias) en las paredes de las arterias coronarias, estrechándolas y dificultando el paso de la sangre rica en oxígeno al músculo cardíaco.
- Trombosis coronaria: Si una placa de ateroma se rompe, se puede formar un coágulo de sangre (trombo) que bloquea súbitamente el flujo sanguíneo, causando un infarto de miocardio (ataque al corazón).
- Vasoespasmo coronario: En raras ocasiones, las arterias coronarias pueden estrecharse repentinamente debido a una contracción muscular (espasmo), lo que también puede reducir o bloquear el flujo sanguíneo.
Por Obstrucciones valvulares (Valvulopatías):
- Estenosis: La válvula se engrosa o se vuelve rígida, lo que impide que se abra completamente y dificulta el paso de la sangre a través de ella. Ejemplos comunes incluyen la estenosis aórtica y la estenosis mitral.
- Regurgitación o insuficiencia: La válvula no se cierra correctamente, permitiendo que la sangre se filtre hacia atrás. Aunque no es una obstrucción directa al flujo hacia adelante, el corazón tiene que trabajar más para compensar la fuga, lo que a largo plazo puede llevar a problemas.
3. Obstrucciones congénitas:
Son defectos cardíacos presentes al nacer que pueden causar obstrucciones al flujo sanguíneo:
- Coartación de la aorta: Un estrechamiento de la aorta, la principal arteria que lleva sangre al cuerpo.
- Estenosis pulmonar o aórtica congénita: Estrechamiento de las válvulas pulmonar o aórtica desde el nacimiento.
4. Otras obstrucciones:
- Mixoma auricular: Un tumor benigno que puede crecer en las aurículas y obstruir el flujo sanguíneo entre las cámaras del corazón.
- Trombos intracardíacos: Coágulos de sangre que se forman dentro de las cámaras del corazón y pueden bloquear el flujo sanguíneo o desprenderse y causar embolias.
- Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI): Puede ser causada por engrosamiento del músculo cardíaco (miocardiopatía hipertrófica) o por membranas fibrosas.
Despejar depósitos de proteínas anormales
La amiloidosis cardíaca es la condición principal en la que proteínas anormales se depositan en el corazón y pueden obstruir significativamente el flujo sanguíneo, llevando a diversas complicaciones cardíacas.
Zap de virus + parásitos
la presencia de virus y parásitos puede ser una causa o un factor contribuyente importante en diversos problemas cardíacos. Es crucial considerar estas etiologías, especialmente en pacientes con antecedentes de infecciones o que provienen de áreas endémicas para ciertas enfermedades parasitarias.
Como en el caso de la Miocarditis viral: Es una causa importante de inflamación del músculo cardíaco y puede ser desencadenada por una amplia variedad de virus comunes, incluyendo:
- Coxsackievirus B: Se considera una de las causas más comunes.
- Adenovirus.
- Parvovirus B19.
- Citomegalovirus (CMV).
- Virus de Epstein-Barr (VEB).
- Herpesvirus humano 6 (HHV-6).
- Influenza (gripe) y otros virus respiratorios.
- Más recientemente, el SARS-CoV-2 (el virus que causa COVID-19) también se ha asociado con miocarditis.
En el caso de los paraáito se encuentran Tripanosomiasis americana (Enfermedad de Chagas): Causada por el parásito Trypanosoma cruzi, es una causa importante de enfermedad cardíaca en América Latina. La infección crónica puede llevar a cardiomiopatía dilatada, arritmias, insuficiencia cardíaca y muerte súbita.
Toxoplasmosis: El parásito Toxoplasma gondii puede infectar el corazón, especialmente en personas inmunocomprometidas, causando miocarditis.
Triquinosis: La infección por el parásito Trichinella spiralis puede causar miocarditis en casos de infestación severa.
Equinococosis e hidatidosis: Las larvas del parásito Echinococcus pueden formar quistes en el corazón, causando compresión y alterando la función cardíaca.
Otras infecciones parasitarias: Malaria, leishmaniasis, amebiasis y ciertos helmintos también pueden tener manifestaciones cardíacas, aunque a menudo son menos directas o menos comunes.
Repara tejido conectivo
En casos de infarto o daño cardíaco, el tejido conectivo del corazón puede resultar dañado de manera significativa.El tejido conectivo cardíaco, principalmente compuesto por colágeno y elastina, proporciona soporte estructural, fuerza y elasticidad al músculo cardíaco (miocardio) y a las válvulas.
Mejorar conteo de cardiomiocitos
También conocidos como células musculares cardíacas o miocitos cardíacos, son las células especializadas que forman el músculo cardíaco (miocardio). Son las responsables de la contracción rítmica del corazón, lo que permite bombear la sangre a todo el cuerpo. En muchos problemas cardíacos, la cantidad de cardiomiocitos funcionales puede disminuir. Esta pérdida de células musculares cardíacas contribuye al deterioro de la función del corazón.

Ondas Delta (0.5 - 4 Hz):
Son las ondas de frecuencia más baja y amplitud más alta. Predominan durante el sueño profundo (no REM) y también se observan en bebés. En adultos despiertos, la presencia de ondas delta puede indicar daño cerebral. Se asocian con estados de inconsciencia, sueño profundo y reparación física
Ondas Alfa (8 - 12 Hz):
Se encuentran típicamente en un estado de relajación despierta con los ojos cerrados, pero también durante la calma y la conciencia tranquila. Disminuyen cuando la persona abre los ojos o se concentra en una tarea mental. Se asocian con la calma mental, la integración mente-cuerpo y el aprendizaje.
Ondas Alfa (8 - 12 Hz):
Se encuentran típicamente en un estado de relajación despierta con los ojos cerrados, pero también durante la calma y la conciencia tranquila. Disminuyen cuando la persona abre los ojos o se concentra en una tarea mental. Se asocian con la calma mental, la integración mente-cuerpo y el aprendizaje.
Ondas Beta (12 - 30 Hz):
Son ondas de frecuencia más rápida y se asocian con el estado de vigilia normal, alerta, atención activa, pensamiento concentrado, resolución de problemas y procesamiento de información. Los niveles altos de ondas beta pueden estar relacionados con la ansiedad, el estrés y la agitación. Se subdividen a menudo en Beta baja (12-15 Hz), Beta media (15-18 Hz) y Beta alta (18-30 Hz), cada una con matices de actividad mental.
Ondas Gamma (30 - 100 Hz o más):
Son las ondas de frecuencia más alta y se asocian con procesamiento cognitivo superior, aprendizaje, memoria, atención enfocada, percepción y conciencia. Se cree que están involucradas en la integración de información de diferentes partes del cerebro.
Manejo de la corrección de las ondas cerebrales
- Puedes re-testar las ondas para ver si ya han alcanzado su valor normal.
- Puedes seleccionar que onda reparar de forma individual.
- Puedes equilibrar todas las ondas a la vez.
Estados Alterados de Consciencia
Se refieren a cualquier desviación del estado normal de vigilia, alerta y autoconciencia. Este estado normal se caracteriza por una clara percepción del yo y del entorno, la capacidad de responder a estímulos de manera apropiada y la continuidad del pensamiento y la memoria.
Alteraciones del Nivel de Conciencia (Estado de Alerta):
- Confusión: Desorientación en tiempo, lugar o persona; dificultad para mantener la atención y seguir instrucciones; pensamiento desorganizado.
- Obnubilación o Letargo: Disminución del nivel de alerta; tendencia a la somnolencia; respuestas lentas y embotadas a los estímulos.
- Estupor: Estado de semi-inconsciencia; la persona solo responde a estímulos vigorosos y repetidos (por ejemplo, tacto fuerte o dolor). Las respuestas suelen ser mínimas y poco elaboradas.
- Coma: Estado de inconsciencia profunda; la persona no responde a ningún estímulo, incluyendo el dolor. No hay ciclos de sueño-vigilia evidentes.
2. Alteraciones del Contenido de la Conciencia (Estado Mental):
- Delirio: Estado de confusión aguda con alteraciones en la atención, la percepción (alucinaciones o ilusiones), el pensamiento desorganizado y, a menudo, fluctuaciones en el nivel de conciencia. Puede haber agitación psicomotora.
- Estados disociativos: Alteraciones en la identidad, la memoria, la percepción del yo y del entorno. Pueden incluir amnesia disociativa, despersonalización (sentimiento de irrealidad sobre uno mismo) o desrealización (sentimiento de irrealidad sobre el entorno).
- Estados psicóticos: Caracterizados por una pérdida de contacto con la realidad, que puede incluir delirios (creencias falsas fijas), alucinaciones (percepciones sensoriales sin un estímulo real), pensamiento desorganizado y comportamiento anormal.
- Síndrome confusional: Similar al delirio, pero a menudo se utiliza para describir estados de confusión más leves o con una causa orgánica más clara.
3. Alteraciones del Afecto y el Comportamiento:
- Labilidad emocional: Cambios rápidos e inapropiados en el estado de ánimo.
- Irritabilidad o agitación: Estado de excitación e inquietud motora.
- Aplanamiento afectivo: Reducción significativa en la intensidad de la expresión emocional.
- Comportamiento desinhibido: Actuación impulsiva sin tener en cuenta las normas sociales.
Causas de los Patrones Alterados de Conciencia:
Las causas de los patrones alterados de conciencia son diversas e incluyen:
- Lesiones cerebrales traumáticas (TBI): Conmociones cerebrales, contusiones, hematomas.
- Accidentes cerebrovasculares (ACV): Isquémicos o hemorrágicos.
- Infecciones: Meningitis, encefalitis, sepsis.
- Trastornos metabólicos: Hipoglucemia, hiperglucemia, desequilibrios electrolíticos, insuficiencia hepática o renal.
- Intoxicaciones: Drogas, alcohol, toxinas.
- Trastornos neurológicos: Epilepsia, tumores cerebrales, enfermedades neurodegenerativas (Alzheimer, Parkinson avanzado).
- Trastornos psiquiátricos: Esquizofrenia, trastorno bipolar (durante episodios maníacos o depresivos graves), trastornos disociativos.
- Privación de sueño severa.
Patrones Evocados
Los patrones evocados, también conocidos como potenciales evocados (PE), son cambios en la actividad eléctrica del cerebro que ocurren en respuesta a un estímulo sensorial, cognitivo o motor específico. Son pequeñas señales eléctricas generadas por las poblaciones neuronales que procesan la información relacionada con ese estímulo. Estas señales son mucho más débiles que la actividad eléctrica de fondo del cerebro registrada en un electroencefalograma (EEG) espontáneo, por lo que se utilizan técnicas de promediación para extraerlas y analizarlas.
Imagina que estás en una habitación ruidosa. Si alguien te llama por tu nombre, tu cerebro generará una respuesta eléctrica específica a ese estímulo auditivo significativo, aunque esté mezclada con el ruido de fondo. Los potenciales evocados son como esa respuesta específica, aislada y amplificada para su estudio.
Los patrones evocados o potenciales evocados son registros de la actividad eléctrica cerebral que responden específicamente a un estímulo, obtenidos mediante la promediación de la actividad EEG registrada después de la presentación repetida de dicho estímulo. Son una herramienta fundamental para evaluar la función de diversas vías sensoriales y cognitivas en el sistema nervioso.
Tipos Principales de Potenciales Evocados:
- Potenciales Evocados Visuales (PEV): Utilizan estímulos visuales como destellos de luz o patrones cambiantes en una pantalla. Se utilizan para evaluar la función de la vía visual, desde la retina hasta la corteza occipital. Son útiles en el diagnóstico de esclerosis múltiple, neuritis óptica y otras enfermedades que afectan la vía visual.
- Potenciales Evocados Auditivos (PEA): Utilizan estímulos auditivos como clics o tonos. Evalúan la función de la vía auditiva, desde el oído interno hasta el tronco encefálico y la corteza auditiva. Son importantes en la detección de problemas de audición en bebés y niños pequeños, así como en el diagnóstico de lesiones del tronco encefálico y nervio auditivo.
- Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS): Utilizan estimulación eléctrica de nervios periféricos (por ejemplo, en la muñeca o el tobillo) para evaluar la función de las vías sensoriales que viajan desde la periferia hasta la corteza somatosensorial en el cerebro. Se utilizan para detectar lesiones de la médula espinal, nervios periféricos y vías sensoriales centrales.
- Potenciales Relacionados con Eventos (PRE o ERP): Se desencadenan por estímulos cognitivos o psicológicos significativos, como la presentación de un estímulo raro en una secuencia de estímulos comunes (onda P300) o la detección de un error (potencial de negatividad relacionado con el error - ERN). Los ERP se utilizan en la investigación de procesos cognitivos como la atención, la memoria, el lenguaje y la toma de decisiones.
- Puedes equlibrar todos los potenciales evocados.
- También puedes elegir cualquira para estimular.
¿En qué casos pueden ser útiles estimular los Patrones evocados?
Potenciales Evocados Visuales (PEV): Evalúan la integridad de la vía visual desde la retina hasta la corteza occipital. Son útiles en el diagnóstico y seguimiento de:
- Esclerosis Múltiple (EM): Pueden detectar desmielinización subclínica del nervio óptico, incluso en ausencia de síntomas visuales. Un retraso en la latencia de la onda P100 es un hallazgo común.
- Neuritis Óptica: Inflamación del nervio óptico que puede causar pérdida de visión. Los PEV pueden confirmar el daño y monitorizar la recuperación.
- Neuropatías Ópticas: Causadas por tóxicos (alcohol, tabaco, fármacos), isquemia, traumatismos o tumores que afectan el nervio óptico.
- Ambliopía ("ojo vago"): Pueden ayudar a objetivar la disfunción visual en casos donde el examen ocular tradicional no es concluyente.
- Glaucoma: En algunos casos, pueden utilizarse para evaluar la función de las células ganglionares de la retina y el nervio óptico.
- Maculopatías: Enfermedades que afectan la mácula (parte central de la retina).
- Compresión de la vía óptica: Causada por tumores orbitarios o intracraneales.
- Ceguera cortical: Para diferenciar entre causas orgánicas y psicológicas de pérdida de visión.
2. Potenciales Evocados Auditivos (PEA): Evalúan la función de la vía auditiva desde el oído interno hasta el tronco encefálico y la corteza auditiva. Son útiles en:
- Hipoacusia (pérdida auditiva): Especialmente en bebés, niños pequeños y personas no colaboradoras para determinar el umbral auditivo y el tipo de pérdida (coclear o retrococlear).
- Neuropatía Auditiva/Desincronización Auditiva: Trastorno donde el sonido entra al oído interno normalmente, pero la señal no se transmite correctamente al cerebro.
- Esclerosis Múltiple (EM): Pueden detectar lesiones en el tronco encefálico que afectan las vías auditivas.
- Tumores del ángulo ponto-cerebeloso (p. ej., neurinoma del acústico): Pueden mostrar alteraciones en las ondas del tronco encefálico.
- Lesiones del tronco encefálico: Causadas por traumatismos, accidentes cerebrovasculares o enfermedades desmielinizantes.
- Monitorización intraoperatoria: Durante cirugías del tronco encefálico o del nervio auditivo para prevenir daños.
- Evaluación de la función auditiva en coma.
- Trastornos del procesamiento auditivo central.
3. Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS): Evalúan la función de las vías sensoriales desde los nervios periféricos hasta la corteza somatosensorial. Se utilizan en:
- Esclerosis Múltiple (EM): Pueden detectar lesiones en la médula espinal y las vías sensoriales centrales.
- Lesiones de la médula espinal: Causadas por traumatismos, tumores, mielopatías o siringomielia.
- Neuropatías periféricas: Para evaluar la función de los nervios sensoriales.
- Radiculopatías: Compresión o daño de las raíces nerviosas.
- Síndromes medulares: Como la cervicoartrosis.
- Lesiones del tronco encefálico y la corteza cerebral: Para evaluar la integridad de las vías sensoriales.
- Monitorización intraoperatoria: Durante cirugías de la médula espinal, el cerebro y los nervios periféricos para prevenir daños neurológicos.
- Evaluación de la función sensorial en coma.
4. Potenciales Relacionados con Eventos (PRE o ERP): Evalúan la actividad cerebral relacionada con procesos cognitivos. Son útiles en la investigación y, en menor medida, en la clínica para:
- Trastornos cognitivos: Demencia, deterioro cognitivo leve.
- Trastornos de atención y concentración: TDAH.
- Trastornos psiquiátricos: Esquizofrenia, depresión.
- Investigación del procesamiento del lenguaje y la memoria.
- Evaluación de la función cognitiva en diversas condiciones neurológicas.
Patrones Mentales
Elija el Patrón Mental que necesite tratar en casos como:
- Déficit de Atención sin hiperreactividad: Dificultad para concentrarse, distraibilidad, pero sin impulsividad o hiperactividad motora.
- Déficit de Atención con hiperreactividad: Dificultad para concentrarse, distraibilidad, acompañada de impulsividad y exceso de actividad motora (TDAH).
- Delirium: Estado de confusión aguda con alteración de la atención, conciencia y pensamiento, a menudo con fluctuaciones y causas médicas subyacentes.
- Personalidad orgánica pseudopsicótica: Alteración de la personalidad por daño cerebral con síntomas similares a la esquizofrenia (ideas delirantes, alucinaciones).
- Personalidad orgánica seudoretrasada: Alteración de la personalidad por daño cerebral que se asemeja a una discapacidad intelectual, con deterioro cognitivo y social.
- Psicosíndrome orgánico: Término general para alteraciones mentales causadas por una condición médica o daño físico al cerebro.
- Psicosis orgánica sin especificar: Psicosis (pérdida de contacto con la realidad) de causa orgánica no claramente definida.
- Psicosis sin especificación: Psicosis cuya causa no se ha determinado (orgánica o funcional).
- Síndrome cerebral Post-traumático no psicótico: Secuelas cognitivas, emocionales y físicas persistentes tras un traumatismo craneoencefálico, sin síntomas psicóticos.
- Síndrome del Lóbulo frontal: Alteraciones en la personalidad, comportamiento, funciones ejecutivas y cognición debido a daño en el lóbulo frontal del cerebro.
- Síndrome (encefalopatía) Post conmocional: Conjunto de síntomas (dolor de cabeza, mareos, fatiga, problemas cognitivos) que persisten tras una conmoción cerebral leve.
- Síndrome Postencefalítico: Secuelas neurológicas y conductuales que persisten después de una encefalitis (inflamación del cerebro).
- Síndrome Postiobomía: Conjunto de síntomas físicos y psicológicos que persisten tras una intoxicación por yodoformo (poco común).
- Trastorno de la personalidad de la epilepsia límbica: Cambios en la personalidad asociados con la epilepsia originada en el sistema límbico (emociones, memoria).
- Trastorno orgánico de la personalidad: Alteración persistente de la personalidad debida a daño o disfunción cerebral.
- Transformación de la personalidad tras enfermedad psiquiátrica: Cambios duraderos en la personalidad después de un trastorno mental significativo.
- Transformación de la personalidad tras experiencia catastrófica: Cambios duraderos en la personalidad como resultado de un evento traumático extremo.
Selecciona el patrón mental sobre todo si tiene menos de 50
Botones para casos especificos:
- Sincronía Neuronal: Actividad eléctrica coordinada entre neuronas. Se trata cuando su alteración se asocia a patologías como (epilepsia, Parkinson, etc.) mediante fármacos o estimulación.
- Coordinación mental a gran escala: Comunicación y sincronización entre amplias redes cerebrales. Se aborda si su disfunción se relaciona con trastornos cognitivos o conductuales (TDAH, esquizofrenia) con terapia o medicación.
- Percepción unitaria más integración: Experiencia coherente del mundo al combinar información sensorial. Se trata si hay fallos que causan agnosias o desintegración perceptiva (rehabilitación, terapia).
- Procesos neurológicos: Actividad eléctrica y química del sistema nervioso. Se tratan cuando son disfuncionales y causan enfermedades neurológicas (fármacos, terapia, cirugía).
- Integración de regiones neuronales: Comunicación funcional entre diferentes áreas del cerebro. Se aborda si su alteración se asocia a déficits cognitivos o conductuales (rehabilitación, estimulación cerebral).
- Coherencia + Unidad de procesos mentales: Armonía y consistencia en la actividad mental. Se trata si hay incoherencia o fragmentación en trastornos psicóticos (antipsicóticos, terapia).
- Percepción + Cognición: Procesamiento sensorial e interpretación para comprender el mundo. Se trata si hay déficits que afectan la vida diaria (rehabilitación, terapia).
- Cerebro + mente: Sustrato físico y procesos mentales. Se aborda cualquier patología que afecte la salud mental o neurológica (tratamiento específico según el trastorno).
- Percepción de la realidad física: Interpretación del entorno tangible. Se trata si hay distorsiones significativas (alucinaciones, delirios) en trastornos psicóticos (antipsicóticos, terapia).
- Canales psicofísicos: Vías sensoriales que conectan estímulos físicos con la experiencia perceptiva. Se tratan si hay disfunciones sensoriales (terapia, dispositivos de asistencia).
- Sensaciones tempranas: brillo, claridad y contraste: Primeras etapas del procesamiento visual. Se tratan si hay déficits visuales (corrección óptica, rehabilitación).
- Organización Perceptual: Proceso por el cual el cerebro agrupa y estructura la información sensorial. Se trata si hay fallos que causan desorganización perceptiva (rehabilitación, terapia).
- Percepción del color: Procesamiento de las longitudes de onda de la luz. Se trata si hay daltonismo adquirido por daño cerebral (adaptación, estrategias compensatorias).
- Ilusiones perceptuales: Percepciones erróneas de la realidad. Generalmente no se tratan a menos que causen angustia significativa o interfieran gravemente con la vida diaria (terapia, comprensión).