Protocolo Clínico Práctico 

1. Motivo de consulta y cribado inicial

Pregunta clave de entrada:

“¿Tiene dificultad para dormir, mantenerse dormido, o se despierta demasiado temprano y eso le afecta durante el día?”

Si sí → continuar.

Definir duración y frecuencia:

• ¿Cuánto tiempo lleva con el problema?
• ¿Cuántas noches por semana?

Clasificación inicial:

• Insomnio agudo: < 3 meses, ≥ 3 noches/semana.
• Insomnio crónico: ≥ 3 meses, ≥ 3 noches/semana.
• Insomnio situacional: asociado claramente a un evento (duelo, crisis, etc.).

Valorar impacto diurno:

• Fatiga, somnolencia.
• Irritabilidad, ánimo bajo.
• Disminución concentración / rendimiento.
• Errores laborales, accidentes.

Si no hay impacto diurno, piensa más en:

• Sueño corto natural, hábitos irregulares, o simplemente expectativas poco realistas sobre el sueño.

2. Historia clínica dirigida

2.1. Patrón de sueño

Preguntas esenciales:

• Hora en que se acuesta / se levanta (laborable y fin de semana).
• Latencia de sueño: “¿Cuánto tarda en quedarse dormido, aproximadamente?”
• Número de despertares nocturnos y duración.
• Tipo de despertar matutino:
• ¿Se despierta antes de lo previsto y ya no concilia?
• ¿Se siente descansado o no?
• Siesta: ¿la hace?, ¿cuánto tiempo?

2.2. Hábitos y estilo de vida

• Consumo de cafeína (horario, cantidad).
• Alcohol (sobre todo nocturno).
• Tabaco u otras sustancias.
• Uso de pantallas (móvil, tablet, PC, TV) en la última hora antes de dormir.
• Ejercicio físico (tipo, frecuencia, horario).
• Horarios de comida, cenas tardías y pesadas, digestiones difíciles.

2.3. Factores emocionales / psiquiátricos

• Síntomas de ansiedad: nerviosismo, taquicardia, pensamientos intrusivos al acostarse.
• Síntomas de depresión: ánimo bajo, anhedonia, culpa, ideación suicida.
• Estrés laboral, problemas familiares, duelos recientes, conflictos de pareja.
• Historia previa de trastornos de ansiedad, depresión, consumo de sustancias.

2.4. Síntomas de otros trastornos del sueño

Preguntar específicamente:

• Apnea del sueño
• Ronquidos intensos.
• Pausas de respiración observadas.
• Cefalea matutina.
• Somnolencia diurna marcada.
• Síndrome de piernas inquietas
• Molestias en piernas al reposo, por la tarde-noche.
• Necesidad de moverlas para aliviar.
• Conductas extrañas nocturnas (sonambulismo, pesadillas intensas, movimientos bruscos, hablar dormido, etc.).

2.5. Antecedentes médicos y medicación

• Dolor crónico, fibromialgia, artrosis, migrañas.
• Patología tiroidea, cardiaca, respiratoria, neurológica.
• Enfermedades psiquiátricas diagnosticadas.
• Fármacos actuales:
• Corticoides, estimulantes, algunos antidepresivos, descongestivos, etc.
• Benzodiacepinas previas o actual retirada.
• Suplementos (melatonina, hierbas, etc.).

3. Exploración y pruebas iniciales

3.1. Exploración física básica

• TA, FC, IMC (si sospecha apnea u otros).
• Signos de patología no diagnosticada: bocio (tiroides), signos de insuficiencia cardíaca o respiratoria, etc.
• Evaluar dolor y limitaciones funcionales.

3.2. Herramientas de valoración

• Diario de sueño 1–2 semanas:
• Hora de acostarse / levantarse.
• Latencia de sueño.
• Despertares.
• Siestas, cafeína, alcohol.
• Escalas opcionales:
• Calidad de sueño (p. ej., Pittsburgh).
• Somnolencia diurna (Epworth).

3.3. Analítica (según criterio)

No obligatoria en todos, pero valorar:

• TSH, T4L (descartar alteración tiroidea).
• Glucosa, perfil lipídico si hay otros factores.
• Vitamina D, B12, ferritina (si hay sospecha de déficit o piernas inquietas).
• Otros según contexto clínico.

4. Diagnóstico: ¿qué tipo de insomnio es?

1. Por el patrón:

• Insomnio de conciliación.
• De mantenimiento (despertares frecuentes).
• De despertar precoz.
• Mixto.

1. Por la causa predominante:

• Relacionado con malos hábitos / higiene de sueño.
• Secundario a estrés, ansiedad, depresión.
• Secundario a otra enfermedad médica (dolor, respiratorio, etc.).
• Asociado a otro trastorno del sueño (apnea, piernas inquietas).
• Secundario a medicación / sustancias.

1. Por duración:

• Agudo / situacional.
• Crónico.

5. Algoritmo terapéutico básico

5.1. Siempre: educación + higiene de sueño

Entregar recomendaciones claras (idealmente por escrito):

1. Horarios regulares de sueño.
2. Evitar pantallas > 1 hora antes de dormir.
3. Cenas ligeras, 2–3 horas antes de acostarse.
4. Limitar cafeína a la mañana / primeras horas de la tarde.
5. Evitar alcohol como “hipnótico”.
6. Ejercicio físico, pero no intenso justo antes de dormir.
7. Cama solo para dormir y sexo (no trabajar, no revisar el móvil eternamente).

En muchos pacientes leves, solo con esto + ajuste de expectativas mejora un 30–50%.

5.2. Si hay claro factor emocional (ansiedad, estrés, rumiación)

Objetivo: romper el bucle “cama = pensar / preocuparse”.

• Explicar el círculo vicioso: miedo a no dormir → más activación → peor sueño.
• Recomendar rutina de descarga mental antes de acostarse:
• Escritura de preocupaciones, lista de tareas para mañana.
• Psicohigiene: respiraciones profundas, meditación guiada, relajación muscular progresiva.

Si dispones de ello o puedes derivar:

• Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I):
• Control de estímulos (levantarse si no se duerme en 20–30 minutos, no quedarse dando vueltas en la cama).
• Restricción del sueño (reducir tiempo en cama para consolidar el sueño y luego ampliarlo).
• Reestructuración cognitiva (trabajar creencias “catastrofistas” sobre el sueño).

Si hay depresión o ansiedad significativas, derivar o coordinar con psiquiatría/psicología para tratamiento específico.

5.3. Tratar causas médicas y trastornos del sueño asociados

• Si hay sospecha de apnea del sueño → derivar a Unidad de Sueño / Neumología para polisomnografía.
• Si hay síndrome de piernas inquietas → valorar hierro, ferritina; tratamiento específico según guías.
• Dolor crónico mal controlado → ajustar manejo del dolor (farmacológico y no farmacológico).
• Trastornos endocrinos, cardiacos, respiratorios → optimizar tratamiento.

Sin resolver esto, el insomnio será resistente.

5.4. Uso de fármacos: criterios generales

Regla de oro:
Usar medicación solo cuando:

• El insomnio es moderado-grave,
• Genera importante deterioro diurno,
• Y no basta con medidas no farmacológicas o se necesita alivio temporal mientras se implementa el abordaje integral.

Opciones (enfoque general, sin entrar en marcas):

• Benzodiacepinas / Z-drugs (hipnóticos)
• Solo a corto plazo.
• Explicar riesgo de dependencia y tolerancia.
• Revisar siempre cada pocas semanas.
• Antidepresivos sedantes, si hay comorbilidad ansioso-depresiva y el cuadro lo justifica.
• Melatonina:
• Útil en desajustes del ritmo circadiano, jet lag, edad avanzada o como apoyo suave.

Siempre:

• Ajustar dosis a edad, comorbilidades y riesgo de caídas (especialmente en mayores).
• Evitar combinaciones peligrosas (alcohol, otros sedantes).

5.5. Enfoques complementarios e integrativos

Aquí puedes jugar mucho como terapeuta integrativo:

• Fitoterapia (en pacientes sin contraindicaciones):
• Pasiflora, valeriana, melisa, tila, espino blanco, etc.
• Técnicas mente–cuerpo:
• Meditación, mindfulness, respiración diafragmática, yoga suave nocturno.
• Acupuntura, biorresonancia, neurofeedback, técnicas de regulación autonómica:
• Especialmente útiles en insomnio vinculado a estrés crónico, hiperactivación del sistema simpático o trauma.
• Revisión de:
• Entorno del dormitorio (temperatura, ruido, luz).
• Campos electromagnéticos excesivos (móvil en la mesilla, etc.) si quieres integrar la parte más “energética”.

6. Seguimiento

6.1. Primera revisión

• Entre 2 y 4 semanas tras la primera consulta.
• Revisar diario de sueño: latencia, despertares, percepción de descanso.
• Evaluar:
• Adherencia a higiene de sueño.
• Estado de ánimo.
• Efectos secundarios si se inició medicación o fitoterapia.

6.2. Ajustes

• Si mejora parcial:
• Reforzar medidas que funcionan.
• Ajustar horarios, añadir técnicas de relajación más estructuradas.
• Si no mejora:
• Replantear diagnóstico: ¿pasamos por alto apnea, piernas inquietas, depresión, trastorno bipolar, consumo de sustancias, dolor oculto?
• Valorar derivación a Unidad de Sueño / Salud Mental.

7. Red flags (para derivación rápida)

Derivar con prioridad cuando:

• Sospecha clara de apnea moderada-severa.
• Ideas suicidas, depresión grave o síntomas psicóticos.
• Movimientos anormales complejos, parasomnias violentas.
• Empeoramiento agudo del sueño en paciente con enfermedad neurológica seria.
• Uso crónico y descontrolado de benzodiacepinas o hipnóticos con sospecha de dependencia.